Prevencija izostanaka i školskog neuspeha kod učenika sa ASD: Unapređenje prelaska iz osnovne u srednju školu

Autizam može da se javi udružen sa drugim poremećajima u kom slučaju govorimo o komorbiditetu. Smatra se da više od 60% osoba sa autizmom ima bar jedno pridruženo psihijatrijsko stanje, a mnoge osobe sa autizmom imaju i probleme u oblasti fizičkog zdravlja (Rosen et al., 2021). Pojava komorbiditeta dovodi se u vezu sa lošijim ishodom i prognozom, većim potrebama za medicinskom podrškom, nižim nivoom socijalnog blagostanja, a u nekim slučajevima i sa većim stepenom mortaliteta. Promene u ponašanju, pa čak i neki oblici agresivnog i autoagresivnog ponašanja, mogu da ukažu na određena komorbidna stanja. Najčešća pridružena medicinska stanja uključuju gastrointestinalne probleme, epilepsiju i poremećaje spavanja, a sva ova stanja mogu značajno da pogoršaju bihevioralne simptome. Navedena stanja se često ne prepoznaju zato što se promene u ponašanju pripisuju samom autizmu ili uticaju nekih sredinskih, a naročito senzornih činilaca (Casanova et al., 2020). Ovi autori smatraju da na mogućnost prikrivenog komorbiditeta treba posumnjati ako:

• funkcionalnom analizom ponašanja ne može da se utvrdi tačan razlog pojave samopovređivanja, heteroagresije i drugih oblika maladaptivnom ponašanja;

• je osoba sa autizmom regredirala u odnosu na prethodni nivo funkcionisanja (naročito posle treće godine života); 

• osoba sa autizmom ne reaguje dobro na tretman i obezbeđenu podršku;

• postoji istorija perinatalnih komplikacija, čestih poseta hitnoj medicinskoj pomoći, uzimanja mnoštva lekova, uključujući i one koji se ne dobijaju na recept. 

U slučaju sumnje na komorbidno stanje potrebno je da se najpre sprovede analiza sistema organa (lista pitanja koji su grupisani prema kategorijama sistema organa, kako bi ukazala na disfunkcije ili bolesti u ovoj oblasti), a zatim da se, prema potrebi, osoba sa autizmom uputi kod stručnjaka određenog profila.  

Autizam može da se javi u kombinaciji sa drugim neurorazvojnim poremećajima kao što su intelektualna ometenost, ADHD, razvojni poremećaj koordinacije itd. Poremećaj iz spektra autizma može da bude praćen bilo kojim nivoom intelektualnog funkcionisanja, mada se poslednjih nekoliko decenija sve bolje dijagnostikuju osobe s visokofunkcionalnim autizmom koje su ranije često ostajale neprepoznate. Osobe sa intelektualnom ometenošću mogu da imaju samo neke crte autizma, a dijagnoza se postavlja ako su ispunjeni svi dijagnostički kriterijumi i ako su deficiti u oblasti socijalne komunikacije značajno veći od nivoa koji bi se očekivao u odnosu na stepen kognitivnog funkcionisanja (APA, 2013). Autizam i ADHD su neurobiološki poremećaji sa sličnim bazičnim neuropsihološkim deficitima. Sve do pojave DSM-5 (APA, 2013), ova dva poremećaja su se međusobno isključivala. Međutim, svakodnevno iskustvo i brojni istraživački radovi ukazili su na veliko preklapanje simptomatologije, kao i na mogućnost koegzistencije ova dva poremećaja. Prevalencija ADHD-a kod osoba sa autizmom varira u širokom rasponu od 17% do čak 78%, u zavisnosti od istraživačkog uzorka i primenjene metodologije istraživanja. Kvantitativnom sintezom 18 istraživačkih studija nađeno je da je prevalencija ADHD-a kod odraslih osoba sa autizmom 25,7% (Lugo-Marín et al., 2019). Osobe sa komorbiditetom autizma i ADHD-a po pravilu imaju teže simptome, naročito u socijalnom domenu, kao i veću sklonost ka repetitivnim aktivnostima (Rosen et al., 2021). U školskom kontekstu važno je obratiti pažnju na činjenicu da su deca sa autizmom i ADHD-om izložena visokom riziku od vršnjačkog nasilja. Iako se odavno zna da deca sa autizmom imaju atipičan motorički razvoj relativno je mali broj istraživanja koja se bave dijagnostikovanjem komorbidnog razvojnog poremećaja koordinacije kod osoba sa autizmom. U jednom, nedavno sprovedenom istraživanju, nalazi se da preko 90% ispitanika sa autizmom istovremeno ispunjava kriterijume za razvojni poremećaj koordinacije (Miller et al., 2021). 

Kao što je već navedeno, autizam može da bude u vezi sa različitim sindromima. Kombinacija autizma, sindromskog stanja i intelektualne ometenosti menja bihevioralni fenotip što značajno utiče i na preciznost dijagnostikovanja. Iako većina osoba sa Fragilnim X hromozomom ispunjava DSM-5 kriterijume za autizam u oblasti stereotipnih oblika aktivnosti, nešto manje od 30% muškaraca i samo 13% žena sa Fragilnim X ispunjava iste te kriterijume u oblasti socijalne komunikacije. Sasvim je suprotna situacija kod Phelan-McDermid sindroma gde većina ispitanika ima značajnije deficite u oblasti socijalne komunikacije, nego u oblasti stereotipnog ponašanja (Oberman, & Kaufmann, 2020). Prevalencija autizma na uzorcima dece s Daunovim sindromom kreće se u rasponu od 16% do čak 42%. Deca sa ovim oblikom sindromskog autizma imaju, po pravilu, manje poteškoće u oblasti socijalne komunikacije od dece sa idiopatskim autizmom (Godfrey et al., 2019). Detektovanje pridruženog genetskog poremećaja značajno je iz više razloga: bolje razumevanje atipičnih bihevioralnih manifestacija i prilagođavanje usluga pružanja podrške; prepoznavanje bolesti i stanja karakterističnih za određene sindrome i njihovo lečenje ili tretman; genetičko savetovanje porodice. 

Iako se epilepsija, kao najčešće komorbidno, neurološko oboljenje, nekada može dovesti u vezu sa sindromskim stanjem, u velikom broju slučajeva etiologija epilepsije kod osoba sa autizmom nije sasvim jasna. Epilepsija je posebno česta kod osoba sa autizmom i intelektualnom ometenošću. Studije pokazuju da su i neka druga neurološka stanja češća kod osoba sa autizmom nego kod neurotipičnih ispitanika: makrocefalija, cerebralna paraliza, migrena/glavobolja itd. (za pregled studija videti Pan et al., 2020). Pridruženi neurološki poremećaj može da ima značajan uticaj na dalji razvojni tok, kako direktno, tako i putem nepoželjnih dejstava korišćenih medikamenata. Zato su „kod osoba sa autizmom indikovane redovne kontrole kod neurologa kako bi se obezbedila adekvatna nega i podrška u oblasti fizičkog zdravlja” (Pan et al., 2020).

Osim neuroloških, osobe sa autizmom mogu imati i brojna psihijatrijska stanja. Smatra se da oko 70% osoba sa autizmom ima neko komorbidno psihijatrijsko stanje. Pored već opisanog ADHD-a, najčešća komorbidna stanja su anksiozni poremećaj i poremećaj raspoloženja. Depresija može biti u vezi i sa aktuelnim vršnjačkim nasiljem ili promenama u okruženju. Istraživanja na uzorcima dece i adolescenata sa autizmom pokazuju da dodatno psihijatrijsko oboljenje ima negativan uticaj na adaptivno funkcionisanje, ishranu i spavanje, kao i da može da pojača socijalnu izolaciju, uznemirenost, iritabilnost, agresivnost i samopovređivanje. Trebalo bi da u okviru škole postoje servisi kao glavni izvor podrške za decu sa autizmom i komorbidnim psihijatrijskim stanjem, uz obezbeđivanje saradnje sa porodicom i psihijatrijskom službom.  

Ako izuzmemo ADHD, najčešći psihijatrijski poremećaji kod odraslih osoba sa autizmom su poremećaji rasploženja (depresija i bipolarni poremećaj), kao i anksiozni poremećaj (socijalna anksioznost, opsesivno-kompulzivni poremećaj, poremećaj prilagođavanja, agorafobija, panični poremećaj, generalizovani anksiozni poremećaj), sa prevalencijom od oko 18%. Retka istraživanja anksioznosti u različitim fazama životnog ciklusa pokazuju da se anksioznost obično javlja u ranom detinjstvu, dostižući maksimum u poznom detinjstvu i adolescenciji, zatim opada u mlađem adultnom dobu, da bi ponovo porasla kod starijih osoba sa autizmom. Kod odraslih osoba sa autizmom procenjena prevalencija poremećaja shizofrenog spektra je 11,8% (shizofrenija je najčešća u ovoj kategoriji dok su drugi poremećaji iz shizofrenog spektra izuzetno retki), a sličnu prevalenciju imaju i poremećaji ličnosti. Ostali psihijatrijski poremećaji su značajno ređi (za pregled istraživanja videti Lugo-Marín et al., 2019). Psihijatrijski komorbiditet zahteva blisku saradnju psihijatrijske službe, roditelja i nastavnika, zato što se interevencija ne svodi samo na uzimanje lekova, već i na praćenje stanja, pružanje individualizovane podrške i uklanjanje socijalnih barijera i stigme koja se često vezuje sa psihijatrijske bolesti.  

Problemi ishrane i spavanja relativno su česti kod osoba sa autizmom. Ukoliko se jave, potrebno je utvrditi pravi uzročnik problema i osmisliti individualni plan intervencije. Osim farmakoloških sredstava, postoji i čitav niz strategija baziranih na dokazima koje se koriste u prevazilaženju navedenih problema.